Эта анкета собирает все необходимые данные для того, чтобы фонд «Планета поддержки» мог как можно быстрее рассмотреть вашу заявку, принять решение и организовать сбор средств. Чем подробнее заполнена анкета — тем быстрее мы можем помочь.
💡 Важно: данные, которые вы введёте, автоматически подгрузятся в договор об оказании благотворительной помощи и оба согласия — вам останется только скачать их в разделе «Документы», распечатать, подписать и прикрепить обратно. Никакого ручного заполнения бланков!
1
Просмотрите все разделыНажимайте на цифры разделов вверху и ознакомьтесь с тем, что потребуется заполнить и прикрепить.
2
Подготовьте материалыСоберите документы, фотографии, видео, медицинские выписки и справки о доходах.
3
Заполните анкетуВы можете переходить между разделами в любом порядке и возвращаться к ним при необходимости.
4
Скачайте и подпишите документыВ разделе «Документы» (№ 8) скачайте бланки — они уже будут заполнены вашими данными.
📞 Если в процессе заполнения возникнут вопросы — свяжитесь с куратором фонда: +7 (495) 123-45-67 или напишите на admin@milfond.ru
👶
1. Информация о ребёнке
Поля, отмеченные *, обязательны
Введите фамилию
Введите имя
Укажите дату рождения
Выберите гражданство
Укажите место проживания
Выберите вариант
Выберите вариант
1 / 9
👤
2. Законный представитель
Поля, отмеченные *, обязательны
Введите фамилию
Введите имя
Укажите дату рождения
Выберите отношение
Введите номер телефона
Введите корректный email
Паспортные данные
Введите серию и номер
Укажите дату
Укажите орган выдачи
Укажите адрес регистрации
2 / 9
🏥
3. Медицинский статус
Поля, отмеченные *, обязательны
Укажите диагноз
Укажите дату
Выберите степень
Отметьте хотя бы один вариант
Укажите статус инвалидности
Как протекала беременность, роды; когда проявились первые признаки, как поставлен диагноз
Заполните поле
Прошлые операции, курсы реабилитации и их результаты
Заполните поле
Принимает ли ребёнок лекарства? Укажите названия, дозировки, регулярность и цель приёма
Если есть — как часто, купируются ли препаратами, когда был последний приступ
Выберите вариант
Укажите названия центров и примерные периоды
Медицинские документы
📋
Прикрепить выписки и заключения
PDF, JPG, DOCX
3 / 9
🧩
4. Текущее состояние и базовые навыки
Отметьте подходящие варианты и дополните комментарием там, где это важно.
4.1 Двигательные возможности
Удерживает голову
Сидит
Переворачивается
Стоит
Ходит
4.2 Вторичные осложнения
4.3 Положения дома и средства передвижения
4.4 Передвижение на улице
4.5 ТСР — что имеется
Укажите наименование и модель по возможности
4.6 Речь и коммуникация (АДК)
4.7 Самообслуживание
4.8 Ожидания от реабилитации
Опишите ожидаемые результаты
4 / 9
🌟
5. Портрет ребёнка
Этот блок нужен, чтобы мы могли увидеть за диагнозом живого, уникального человека и рассказать о нём нашим благотворителям. Пишите свободно, от сердца — именно такие слова трогают людей и побуждают помогать.
Какой ребёнок по натуре? Как реагирует на трудности на занятиях?
Заполните это поле
Лего, сказки, рисование, мультфильмы — что любит больше всего?
Заполните это поле
Объятия, домашнее животное, мыльные пузыри, музыка — что заставляет улыбаться?
Заполните это поле
Как относится к детям, взрослым, новым специалистам? Нужна ли адаптация?
Заполните это поле
Каким недавним достижением ребёнка, пусть самым крошечным, вы по-настоящему гордитесь?
Заполните это поле
Если не говорит — как вам кажется, о чём его главная мечта?
5 / 9
🛒
6. Потребности ребёнка помимо реабилитации
Информация для комплексной поддержки семьи — вещевые склады фонда, спецпроекты, другие программы. Отметьте всё, что актуально. Раздел считается заполненным, когда выбран хотя бы один вариант (в том числе «Ничего не требуется»).
6 / 9
🏠
7. Социальное положение семьи
Выберите состав семьи
Выберите диапазон
7 / 9
📄
8. Документы
Загрузите копии документов. Оригиналы запросит куратор при необходимости.
Паспорт законного представителя
Разворот с фото + страница с пропиской
Свидетельство о рождении / паспорт ребёнка
Паспорт — если ребёнку старше 14 лет
Справка об инвалидности
При наличии
Выписка из истории болезни
Свежая, с назначениями лекарств
Счёт из реабилитационного центра
С указанием конкретных дат курса
Справки о доходах семьи
2-НДФЛ, справки о размере пенсий и пособий
Документы фонда — скачайте, подпишите и загрузите
Нажмите кнопку — данные из анкеты уже подставлены автоматически. Распечатайте, подпишите и прикрепите ниже.
✍️
Загрузить подписанные документы фонда
PDF или фото подписанных страниц
Согласия
Необходимо подтвердить все согласия
8 / 9
📸
9. Фото и видеоматериалы
Фотографии
Прикрепите не менее 5 цветных фотографий хорошего качества, разных планов.
👨👩👦 с родителями🧸 с игрушкой🌳 на улице🏠 дома👫 с детьми🏥 на реабилитации🤸 упражнения🔍 крупный план🎨 любимое дело✈️ поездки
🖼️
Выбрать фотографии
JPG, PNG, HEIC — до 20 МБ каждое. Минимум 5 фото.
Прикрепите не менее 5 фотографий
Видеоматериалы
📐 Требования к качеству:
Хорошее качество: не пиксельное, не тёмное, без дрожащих рук и резких шумов
Предпочтительно вертикальный формат; горизонтальное тоже принимается
Не короче 10 секунд
🎬 Нужны видео, где ребёнок:
Проходит реабилитацию (ЛФК, процедуры, учится ходить, говорить)
Занимается дома (тренажёр, ходунки, пробует сесть)
Находится в больнице (в палате, с врачом, на капельнице)
Дома: играет, рисует, реагирует на игрушку / звук / родителя
Есть эмоция: улыбается, тянется, смеётся, плачет
✨ Если возможно:
1–2 видео с мамой / близкими: совместная игра, прогулка, момент заботы
Видеообращение от родителей с ребёнком — 1–3 минуты
🎥
Прикрепить видео
MP4, MOV, AVI — все доступные видео
9 / 9
💚
Спасибо, что уделили нам время
Мы понимаем, что заполнение этой анкеты потребовало сил, времени и готовности вновь пережить многое из того, что уже позади. Мы это ценим.
Каждый ответ, каждая строчка, которую вы написали — это не просто данные. Это история вашего ребёнка, и она поможет нам помочь вам быстрее и точнее. Ваш ребёнок — наш приоритет.
Эта анкета разработана исключительно для того, чтобы сделать нашу помощь максимально эффективной. Мы благодарны вам и надеемся на понимание — всё, что вы рассказали, будет использовано только во благо вашей семьи.
Куратор фонда свяжется с вами в течение 1–2 рабочих дней.
